医療保険を一度使うとどうなる？保険料や保障期間の変化・注意点をわかりやすく解説

ケガや入院などにより、医療保険を利用する予定がある場合「保険を使うと更新できなくなるのでは？」「保険料が上がるのでは？」と不安を感じている方も多いのではないでしょうか。

給付を受けた後の影響についてあらかじめ知っておくことは大切です。

この記事では、医療保険を一度使った際に保険料や保障期間にどのような影響があるのかをわかりやすく解説します。

また、医療保険を利用する際に気をつけたいルールや注意点についても紹介します。

これから医療保険を使う予定のある方や、見直しを検討している方にとって、安心して行動できる判断材料になるはずです。ぜひ最後までご覧ください。

医療保険を一度使うと保険料と保障期間は変化する？

医療保険を使うことで気になることは、保険料と保障期間がどう変化するのかではないでしょうか。

しかし、実際には多くの医療保険では、給付を受けても契約条件に大きな変更は生じないのが一般的です。

ここでは給付後に「保険料」と「保障期間」がどうなるかをみていきます。

医療保険を使っても保険料は上がらない

医療保険を使って給付金を受け取っても、保険料が上がることはありません。

たとえば終身型の医療保険では、契約時に決まった保険料がそのまま続き、給付の有無にかかわらず変更されないことが一般的です。

また、定期型の医療保険も、給付を受けたからといって契約期間の途中で保険料が変動するようなことはありません。

定期型の医療保険は、更新時に年齢による保険料の見直しはあるものの、給付の有無とは無関係です。

そのため「保険料が増加するのではないか」と気をつかいすぎて、給付の請求をためらう必要はありません。

必要なときには安心して利用するようにしましょう。

医療保険を使っても保障期間は変わらない

保障期間についても、前述の保険料と同様に、医療保険を使ったことによって変わることはありません。

給付金を受け取ったからといって、その時点で保障が終了するようなことはなく、契約期間中は引き続き保障を受けられます。

終身型であれば、その名のとおり一生涯にわたって保障が継続しますし、定期型でも契約期間が満了するまではしっかりと保障が続きます。

なお、定期型医療保険では、商品によっては更新時に健康状態などの告知条件が設けられており、再契約ができない可能性もあります。

医療保険を利用する際の注意点

ここまでの解説のとおり、医療保険を使用しても保険料や保障期間は変わりません。

ただし、医療保険を利用する際は以下の点に注意が必要です。

 

それぞれのポイントについて順にみていきましょう。

180日ルールに注意する

医療保険の入院給付金には「180日ルール」という制約があります。

180日ルールとは、同一の病気やケガによる入院が180日以内に繰り返された場合、それらを「ひとつの入院」とみなすというものです。

このルールによって、給付金の支払い対象となる入院日数に制限がかかることがあります。

がんによる入院などでは、治療の過程で複数回にわたって再入院が必要になるケースも少なくありません。

たとえば、30日間入院し、その後一度退院したとしても同じ病気で2カ月後に再入院した場合は、前回の入院と通算して扱われることになります。

このように「180日」という期間をまたいでいるかどうかが、給付日数の計算や支払い可否に影響することがあるため、あらかじめ把握しておくことが大切です。

再手術の場合は60日ルールに注意する

医療保険を利用する際には「60日ルール」にも注意が必要です。

60日ルールとは、最初の手術から60日以内に再度手術を受けた場合、それを同一の治療行為とみなされ、2回目の手術給付金が支給されないことがあるという保険上の取り扱いです。

たとえば、がんの手術によって一度手術給付金を受け取った後、再発や追加治療のために60日以内にもう一度手術を受けたとしても、その手術が”再度の給付対象”にならないケースがあります。

短期間に複数回の手術を受ける可能性がある方は、加入している医療保険の約款や給付条件をよく確認しておく必要があるでしょう。

他にも商品ごとのルールがある

医療保険には「180日ルール」や「60日ルール」以外にも、商品ごとにルールが設けられていることがあります。

たとえば「先進医療特約」の給付金では、先進医療にかかった実費分が支給される仕組みになっています。

ただし、多くの保険では上限金額が設定されており、一般的には2,000万円程度が目安です。

このため、治療費の累計がその上限に達した時点で、それ以降の給付は打ち切られる点には注意が必要です。

こうした細かな規定は複雑で、内容をすべて理解するのは難しいこともあります。

気になる点があれば、契約前に担当者やFPなどの専門家にきちんと確認することが大切です。

複数の医療保険に加入できる？

医療保険について「複数の保険から給付金を請求できるのか」という点が気になる方も多いのではないでしょうか。

結論からいうと、別々の医療保険に加入している場合、それぞれの保険が給付条件を満たしていれば両方から給付を受けることが可能です。

たとえば、A社の医療保険では入院給付金が日額1万円、B社の医療保険では日額5,000円だったとしましょう。

この状態で10日間の入院をした場合、A社から10万円、B社から5万円の合計15万円を受け取れます。

ただし、医療保険に複数加入している場合、内容によっては必要以上の保障となっている可能性もあります。

保障の重複や保険料の負担が気になる場合は、一度見直しを検討してみるのもよいでしょう。

医療保険が使えないことはある？

医療保険に加入していても、すべてのケースで給付が受けられるとは限りません。

以下のような状況に該当する場合は、医療保険が使えない可能性があります。

 

思わぬトラブルを避けるためにも、あらかじめ条件やルールをきちんと理解しておきましょう。

 医療保険適用外のケース

医療保険はすべての医療行為や治療費をカバーするものではありません。

医療保険適用外の費用に対しては、給付の対象外となります。

たとえば、以下のようなケースでは給付対象外に該当します。

 

なお、分娩であっても帝王切開のように医学的処置が必要とされた場合には、医療保険の給付対象として扱われます。

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告知義務違反のケース

医療保険では、契約時に健康状態などを正しく申告する「告知義務」が求められます。

もし虚偽の内容で申告した場合には、給付金が支払われない可能性がある点に注意が必要です。

たとえば、過去にがんの診断を受けて治療を受けていた方が、それを申告せずに医療保険に加入し、契約後にがんが再発して入院や手術を受けた場合などが該当します。

このようなケースでは、保険会社が「事前に正しく告知されていれば契約を引き受けなかった」と判断し、給付金の支払いを拒否する可能性があります。

医療保険を適切に活用するためには、契約時に過去の病歴や治療歴を正確に申告することが不可欠です。

重大事由による解除のケース

保険契約において、詐欺などの不法な手段によって保険金を取得しようとした場合や、その他社会的信用を損なう行為があった場合には「重大事由」に該当し、給付が受けられない可能性があります。

重大事由に該当する主な行為は以下のとおりです。

重大事由	内容
保険金の不正請求	架空の入院・手術、虚偽の診断書などを 用いて給付金を請求した場合
反社会的勢力との関係	契約者や被保険者が暴力団等の反社会的勢力と 関係していることが確認された場合
重大な虚偽報告	契約者情報や健康状態などについて 重大な虚偽申告があった場合

これらのいずれかに該当すると、給付が認められないだけでなく、保険契約そのものが解除される場合もあります。

こうしたトラブルを未然に防ぐためにも、契約時には必ず正確な情報で申告してください。

保険金の請求方法

最後に保険金の請求方法について説明します。

給付を受けるためには以下の流れに沿って請求手続きを進めることになります。

 

保険会社へ連絡する

まずは、契約している保険会社へ電話やWebサイトなどを通じて連絡します。

入院・手術など給付対象となる出来事があったことを伝え、保険金請求の意思を伝えましょう。

その際には保険証券番号や入院日・病名などを確認されることが多いため、あらかじめ手元に準備しておくとスムーズです。

保険会社から書類を取り寄せる

連絡後、保険会社から請求に必要な書類一式（請求書・診断書など）が送付されます。

内容や必要書類は保険商品によって異なるため、指示をよく確認し、不明点があれば問い合わせましょう。

必要書類を提出する

届いた書類に必要事項を記入し、病院から発行された診断書や領収書などの証明書類を添えて保険会社へ提出します。

必要な書類は保険会社によって異なるため、提出漏れがないようきちんと確認しましょう。

保険会社による支払いの可否判断

書類を受け取った保険会社は、提出内容をもとに給付対象かどうかの審査を行います。

通常、問題がなければ数日〜1週間程度で審査が完了しますが、確認事項がある場合は追加書類の提出が求められることもあります。

指定口座へ給付金が振り込まれる

審査を通過すると、保険金が契約者の指定口座に振り込まれます。

あわせて支払い内容を明記した「支払明細書」などの通知書類が送付されるため、内容をかならず確認しておきましょう。

医療保険の請求に不安がある方はFPに相談！

医療保険を使っても保険料や保障期間は変わりません。

そのため、気をつかいすぎて給付の請求をためらう必要はなく、必要なときはためらわず利用しましょう。

ただし、医療保険には「180日ルール」や「60日ルール」などの制限が設けられています。

加えて、医療保険適用外に該当する内容については支給の対象外になってしまう点に注意が必要です。

医療保険の規約や内容はやや複雑なことも多いため、契約前に担当者やファイナンシャルプランナー（FP）に相談することをおすすめします。

保障内容に不安がある場合は、あわせて内容の見直しを依頼しておくと安心でしょう。

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（※1）：申込み後の相談内容回答の際に希望可能。希望が承れない場合もあり。